Parathyroidectomy: still the best choice for the management of severe secondary hyperparathyroidism / Paratireoidectomia: ainda a melhor escolha para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Management of secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a challenging endeavor with several factors contruibuting to treatment failure. Calcimimetic therapy has revolutionized the management of SHPT, leading to changes in indications and appropriate timing of parathyroidectomy (PTX) around the world. Methods: We compared response rates to clinical vs. surgical approaches to SHPT in patients on maintenance dialysis (CKD 5D) and in kidney transplant patients (Ktx). A retrospective analysis of the one-year follow-up findings was carried out. CKD 5D patients were divided into 3 groups according to treatment strategy: parathyroidectomy, clinical management without cinacalcet (named standard - STD) and with cinacalcet (STD + CIN). Ktx patients were divided into 3 groups: PTX, CIN (cinacalcet use), and observation (OBS). Results: In CKD 5D we found a significant parathormone (PTH) decrease in all groups. Despite all groups had a higher PTH at baseline, we identified a more pronounced reduction in the PTX group. Regarding severe SHPT, the difference among groups was evidently wider: 31%, 14% and 80% of STD, STD + CIN, and PTX groups reached adequate PTH levels, respectively (p<0.0001). Concerning the Ktx population, although the difference was not so impressive, a higher rate of success in the PTX group was also observed. Conclusion: PTX still seems to be the best treatment choice for SHPT, especially in patients with prolonged diseases in unresourceful scenarios.

Resumo Introdução: O manejo do hiperparat-ireoidismo secundário (HPTS) é uma tarefa desafiadora com diversos fatores que contribuem para o fracasso do tratamento. A terapia calcimimética revolucionou o manejo do HPTS, levando a alterações nas indicações e no momento apropriado da paratireoidectomia (PTX) em todo o mundo. Métodos: Comparamos taxas de resposta às abordagens clínica vs. cirúrgica do HPTS em pacientes em diálise de manutenção (DRC 5D) e pacientes transplantados renais (TxR). Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados de um ano de acompanhamento. Pacientes com DRC 5D foram divididos em 3 grupos de acordo com a estratégia de tratamento: paratireoidectomia, manejo clínico sem cinacalcete (denominado padrão - P) e com cinacalcete (P + CIN). Os pacientes com TxR foram divididos em 3 grupos: PTX, CIN (uso de cinacalcete) e observação (OBS). Resultados: Na DRC 5D, encontramos uma redução significativa do paratormônio (PTH) em todos os grupos. Apesar de todos os grupos apresentarem um PTH mais elevado no início do estudo, identificamos uma redução mais acentuada no grupo PTX. Com relação ao HPTS grave, a diferença entre os grupos foi evidentemente maior: 31%, 14% e 80% dos grupos P, P + CIN e PTX atingiram níveis adequados de PTH, respectivamente (p< 0,0001). Com relação à população TxR, embora a diferença não tenha sido tão impressionante, também foi observada uma taxa maior de sucesso no grupo PTX. Conclusão: A PTX ainda parece ser a melhor escolha de tratamento para o HPTS, especialmente em pacientes com doenças prolongadas em cenários sem recursos.

Cost-effectiveness analysis of cinacalcet vs. paricalcitol in the treatment of hyperparathyroidism secondary to chronic kidney disease / Análise de custo-efetividade do cinacalcete vs. paricalcitol no tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica

ABSTRACT Introduction For the reduction of PTH levels, two classes of drugs are available in the Brazilian market: non-selective and selective vitamin D receptor activators and calcimimetics. Among the mentioned drugs, the SUS provides oral calcitriol, paricalcitol and cinacalcet. Objectives: Develop cost-effectiveness (CE) and budgetary impact (BI) analysis of cinacalcet versus paricalcitol for patients on dialysis with SHPT, from the perspective of SUS. Methodology: A decision tree model was constructed for CE analysis, which considered the outcome of avoided parathyroidectomy and a time horizon of 1 year. As for the BI analysis, two scenarios were considered, one of which was measured demand and other epidemiological, based on data from the Brazilian Society of Nephrology (BSN). Results: The CE analysis showed that the use of cinacalcet results in one-off savings of R$1,394.64 per year and an incremental effectiveness of 0.08, in relation to avoided parathyroidectomy. The incremental CE ratio (ICER) was - R$ 17,653.67 per avoided parathyroidectomy for cinacalcet, as it was more effective and cheaper compared to paricalcitol. As for the BI analysis, it was estimated that the incremental BI with the expansion of the use of cinacalcet in the SUS will be between - R$ 1,640,864.62 and R$ 166,368.50 in the first year, considering the main and the epidemiological scenarios. At the end of 5 years after the expansion of use, an BI was estimated between - R$ 10,740,743.86 and - R$ 1,191,339.37; considering the same scenarios. Conclusion: Cinacalcet was dominant to avoid parathyroidectomies, being cost-effective.

RESUMO Introdução: Para a redução dos níveis do paratormônio (PTH) estão disponíveis no mercado brasileiro duas classes de medicamentos: ativadores do receptor da vitamina D (não seletivos e seletivos) e calcimiméticos. Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral, paricalcitol e cinacalcete. Objetivos: Desenvolver análise de custo-efetividade (CE) e de impacto orçamentário (IO) do cinacalcete versus paricalcitol para pacientes em diálise com HPTS, na perspectiva do SUS. Metodologia: Foi construído um modelo de árvore de decisão para a análise de CE, que considerou o desfecho paratireoidectomia evitada e um horizonte temporal de 1 ano. Quanto à análise de IO, foram considerados dois cenários, um de demanda aferida e outro de abordagem epidemiológica, baseado nos dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Resultados: A análise de CE mostrou que o uso de cinacalcete resulta em economia de R$ 1.394,64 ao ano e efetividade incremental de 0,08, em relação a paratireoidectomia evitada. A razão de CE incremental (RCEI) foi de - R$ 17.653,67 por paratireoidectomia evitada para o cinacalcete, já que se mostrou mais efetivo e mais barato comparado ao paricalcitol. Estimou-se que o IO incremental com a ampliação do uso do cinacalcete no SUS estará entre - R$ 1.640.864,62 e R$ 166.368,50 no primeiro ano, considerando os cenários principal e epidemiológico baseado nos dados da SBN. Já ao final de 5 anos após a ampliação do uso, estimou-se um impacto incremental entre - R$ 10.740.743,86 e - R$ 1.191.339,37; considerando os mesmos cenários. Conclusão: Cinacalcete foi dominante para evitar paratireoidectomias, sendo custo-efetivo.

Cost-effectiveness analysis of intravenous paricalcitol vs. oral calcitriol in the treatment of hyperparathyroidism secondary to chronic kidney disease / Análise de custo-efetividade do paricalcitol intravenoso vs. calcitriol oral no tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica

Abstract Introduction: Hyperparathyroidism (SHPT) secondary to chronic kidney disease (CKD) is characterized by high levels of parathyroid hormone (PTH), hyperplasia of the parathyroid glands and cardiovascular disease. Selective and non-selective and selective vitamin D-receptor activators, calcimimetics, are available in the Brazilian market to reduce PTH levels. Objectives: To develop a cost-effectiveness (C/E) and budgetary impact (BI) analysis of intravenous paricalcitol vs. oral calcitriol for patients on dialysis with SHPT, from the perspective of the Brazilian Public Health Care System (SUS). Methodology: We built a decision-tree model to analyze C/E, which considered the outcome of avoided death and a time horizon of 1 year. As for the BI analysis, two scenarios were considered, one of demand and one of epidemiological approach, based on data from the Brazilian Society of Nephrology. Results: The analysis showed that the C/E ratio was R$ 1,213.68 per year, and an incremental effectiveness of 0.032, referring to avoided death. The incremental C/E ratio was R$37,927.50 per death averted by paricalcitol. It was estimated that the incremental BI with the expansion of paricalcitol use will be between R$1,600,202.28 and R$4,128,565.65 in the first year, considering the main and epidemiological scenarios. At the end of 5 years after the expansion of its use, an incremental BI was estimated between R$ 48,596,855.50 and R$ 62,90,555.73. Conclusion: Intravenous paricalcitol has superior efficacy and similar safety to oral calcitriol, reducing the overall mortality of dialysis patients, although it implies a higher cost.

Resumo Introdução: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal (DRC) é caracterizado por elevados níveis de paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireoides e doença cardiovascular. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro os ativadores não seletivos e seletivos do receptor da vitamina D e os calcimiméticos. Objetivos: Desenvolver análise de custo-efetividade (C/E) e de impacto orçamentário (IO) do paricalcitol intravenoso vs. calcitriol oral para pacientes em diálise com HPTS, na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Metodologia: Foi construído um modelo de árvore de decisão para a análise de C/E, que considerou o desfecho morte evitada e um horizonte temporal de 1 ano. Quanto à análise de IO, foram considerados dois cenários, sendo um de demanda aferida e um de abordagem epidemiológica, baseado nos dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Resultados: A análise mostrou que a relação de C/E foi de R$ 1.213,68 ao ano, e uma efetividade incremental de 0,032, referente à morte evitada. A razão de C/E incremental foi de R$ 37.927,50 por morte evitada para o paricalcitol. Estimou-se que o IO incremental com a ampliação do uso do paricalcitol estará entre R$ 1.600.202,28 e R$ 4.128.565,65 no primeiro ano, considerando os cenários principal e o epidemiológico. Já no fim de 5 anos após a ampliação do uso, estimou-se IO incremental entre R$ 48.596.855,50 e R$ 62.90.555,73. Conclusão: O paricalcitol intravenoso tem eficácia superior e segurança semelhante ao comparador calcitriol oral, diminuindo a mortalidade geral dos pacientes em diálise, embora implique maior custo.

Sestamibi scan in renal parathyroidectomy: a worthwhile preoperative exam? / Cintilografia com sestamibi na paratireoidectomia renal: um exame pré‐operatório que vale a pena?

Abstract Introduction Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a real challenge for Brazilian public health care. High cost medications and long waiting lines to perform preoperative exams, especially technetium Tc 99m Sestamibi (MIBI) are some of the reasons. Despite the reality that the aid of localization exams are questionable in this scenario, doctors are too apprehensive in performing surgery without it. Objective The study aimed at evaluating the efficacy of surgery for renal hyperparathyroidism without preoperative MIBI. Methods A total of 114 patients were surgically treated. Total parathyroidectomy with autotransplantation and subtotal parathyroidectomy were carried out without preoperative MIBI. Results and conclusion Among the 114 patients undergoing surgery, 37 had secondary hyperparathyroidism in dialysis replacement, and 77 patients had post-renal transplant persistent disease. We were successful in 107 cases with only 7 failures (93.8% of success rate). Among these failures, only one parathyroid gland was not found in 4 cases, 2 parathyroid glands were not found in 2 cases and in 1 patient the 4 glands were found but this patient remained hypercalcemic and a postoperative diagnosis of supernumerary parathyroid gland was made. Surgery for treatment of renal hyperparathyroidism proved to be an effective (93.8%) and reproductible procedure, even without MIBI.

Resumo Introdução O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um verdadeiro desafio para a saúde pública brasileira. Medicamentos de alto custo e longas filas de espera para exames pré‐operatórios, principalmente a cintilografia com tecnécio Tc‐99m Sestamibi, MIBI, são alguns dos motivos. Apesar da contribuição de exames de localização ser questionável nesse cenário, os médicos ficam muito apreensivos por fazer uma cirurgia sem ele. Objetivo Avaliar a eficácia da cirurgia para hiperparatireoidismo renal sem o MIBI pré‐operatório. Método Foram tratados cirurgicamente 114 pacientes. A paratireoidectomia total com autotransplante e a paratireoidectomia subtotal foram feitas sem MIBI pré‐operatório. Resultados e conclusão Entre os 114 pacientes submetidos à cirurgia, 37 apresentavam hiperparatireoidismo secundário em reposição dialítica e 77 doença persistente pós‐transplante renal. Tivemos sucesso em 107 casos, com apenas 7 falhas (93,8% de taxa de sucesso). Entre essas falhas, uma glândula paratireoide não foi encontrada em 4 casos, 2 glândulas paratireoides não foram encontradas em 2 casos e em um paciente as 4 glândulas foram encontradas, mas ele permaneceu hipercalcêmico com diagnóstico pós‐operatório de glândula paratireoide supranumerária. A cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo renal mostrou‐se um procedimento eficaz (93,8%) e reprodutível mesmo sem MIBI.

Distúrbio mineral e ósseo: prevalência subestimada nos estágios iniciais da doença renal crônica / Mineral and bone disorder: underestimated prevalence in the early stages of chronic kidney disease / Trastorno mineral y óseo: prevalencia subestimada en las primeras fases de la enfermedad renal crónica

Introdução: o objetivo foi avaliar a prevalência do distúrbio mineral e ósseo em pacientes com doença renal crônica e a associação entre Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe) e os indicadores do distúrbio mineral e ósseo (DMO) (cálcio, fósforo e PTH) em pacientes renais crônicos não dialíticos. Materiais e Métodos: estudo seccional da linha de base de uma coorte de dois anos, com adultos e idosos renais crônicos em tratamento conservador. Para identificação do DMO utilizamos os seguintes valores séricos: PTH (> 150 pg/mL) e/ou hipocalcemia (Ca < 8,8mg/dl) e/ou hiperfosfatemia (P > 4,6 mg/dl). Na análise estatística utilizou-se: regressão de Poisson; T de Student, Mann Whitney e correlações de Pearson e Spearman. Nível de significância foi de 5%. Resultados: prevalência de DMO de 54,6% (n=41) (IC 95%: 43,45 - 65,43). A maior prevalência de DMO foi em pessoas do sexo feminino, alfabetizadas, idosas, não etilistas, não tabagistas, sedentárias e de cor de pele branca, porém, sem diferença estatística entre os grupos com e sem DMO. As correlações entre P e PTH com TFGe foram significativas, inversas, de força moderada (p= <0,005 e p = 0,003; coeficientes de correlação = - 0,312 e - 0,379 respectivamente). Discussão:os achados desse estudo mostraram que existe uma lacuna no acompanhamento do DMO-DRC pela atenção primária e a prática clínica deve ser revista. Conclusão:identificou-se prevalência robusta de DMO nos estágios precoces da DRC, além de correlações significativas entre o aumento dos níveis de fósforo e PTH e piora das funções renais.

Introduction: mineral and bone disorder (BMD) is a serious complication of chronic kidney disease (CKD) that increases risks for death from cardiovascular causes and impairs quality of life of affected patients. Objetive: to evaluate the prevalence of BMD in patients with CKD and the association between estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) and BMD indicators (calcium, phosphorus and PTH) in non-dialysis patients. Materials and Methods:sectional study of a two-year cohort of chronic renal adults and elderly patients on conservative treatment. BMD was identified by serum values of: PTH (> 150 pg/mL) and/or hypocalcemia (Ca < 8.8mg/dl) and/or hyperphosphatemia (P > 4.6 mg/dl). The statistical analysis used: Poisson regression; Student's T, Mann Whitney and Pearson and Spearman correlations with 5% significance level. Results:BMD prevalence was 54.6% (n=41) (95% CI: 43.45 - 65.43), more frequent in women, literate, elderly, non-drinkers, non-smokers, sedentary and white skin color. Correlations between P and PTH with GFRe were significant, inverse, moderate strength (p= <0.005 and p = 0.003; correlation coefficients = - 0.312 and - 0.379 respectively). Discussion: the findings of this study highlighted gaps in the monitoring of BMD-DRC by primary care, requiring a review of clinical practices. Conclusion: robust prevalence of BMD in the early stages of CKD was identified, in addition to correlations between increased phosphorus and PTH levels and worsening kidney function.

Introducciòn: el trastorno mineral y óseo (TMO) es una complicación grave de la enfermedad renal crónica (ERC) que aumenta el riesgo de muerte por causas cardiovasculares y deteriora la calidad de vida de los pacientes afectados. Objetivo: evaluar la prevalencia de la DMO en pacientes con RDC y la asociación entre la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y los indicadores de DMO (calcio, fósforo y PTH) en pacientes no dialíticos. Materiales y Métodos: estudio seccional de una cohorte de dos años de pacientes renales crónicos adultos y ancianos en tratamiento conservador. La DMO se identificó por los valores séricos de: PTH (> 150 pg/mL) y/o hipocalcemia (Ca < 8,8mg/dl) y/o hiperfosfatemia (P > 4,6 mg/dl). El análisis estadístico utilizado: regresión de Poisson; T de Student, Mann Whitney y correlaciones de Pearson y Spearman con un nivel de significación del 5%. Resultados: la prevalencia de DMO fue del 54,6% (n=41) (IC 95%: 43,45 - 65,43), más frecuente en mujeres, alfabetizadas, de edad avanzada, no bebedoras, no fumadoras, sedentarias y de color de piel blanca. Las correlaciones entre el P y la PTH con el GFRe fueron significativas, inversas, de fuerza moderada (p= <0,005 y p = 0,003; coeficientes de correlación = - 0,312 y - 0,379 respectivamente). Discusión: los resultados de este estudio evidencian lagunas en el seguimiento de la DMO-DRC por parte de la atención primaria, lo que requiere una revisión de las prácticas clínicas. Conclusión: se identificó una fuerte prevalencia de la DMO en las primeras fases de la ERC, además de correlaciones entre el aumento de los niveles de fósforo y PTH y el empeoramiento de la función renal.

High ankle-brachial index predicts cardiovascular events and mortality in hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism / Índice tornozelo-braquial elevado prediz eventos e mortalidade cardiovasculares nos pacientes em hemodiálise com hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Vascular calcification related to severe secondary hyperparathyroidism (SHPT) is an important cause of cardiovascular and bone complications, leading to high morbidity and mortality in patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis (HD). The present study aimed to analyze whether ankle-brachial index (ABI), a non-invasive diagnostic tool, is able to predict cardiovascular outcomes in this population. Methods: We selected 88 adult patients on HD for at least 6 months, with serum iPTH>1,000pg/mL. We collected clinical data, biochemical and hormonal parameters, and ABI (sonar-Doppler). Calcification was assessed by lateral radiography of the abdomen and by simple vascular calcification score (SVCS). This cohort was monitored prospectively between 2012 and 2019 for cardiovascular outcomes (death, myocardial infarction (MI), stroke, and calciphylaxis) to estimate the accuracy of ABI in this setting. Results: The baseline values were: iPTH: 1770±689pg/mL, P: 5.8±1.2 mg/dL, corrected Ca: 9.7±0.8mg/dL, 25(OH)vit D: 25.1±10.9ng/mL. Sixty-five percent of patients had ABI>1.3 (ranging from 0.6 to 3.2); 66% had SVCS≥3, and 45% aortic calcification (Kauppila≥8). The prospective evaluation (51.6±24.0 months), provided the following cardiovascular outcomes: 11% of deaths, 17% of nonfatal MI, one stroke, and 3% of calciphylaxis. After adjustments, patients with ABI≥1.6 had 8.9-fold higher risk of cardiovascular events (p=0.035), and ABI≥1.8 had 12.2-fold higher risk of cardiovascular mortality (p=0.019). Conclusion: The presence of vascular calcifications and arterial stiffness was highly prevalent in our population. We suggest that ABI, a simple and cost-effective diagnostic tool, could be used at an outpatient basis to predict cardiovascular events in patients with severe SHPT undergoing HD.

Resumo Introdução: A calcificação vascular relacionada ao hiperparatireoidismo secundário (HPTS) grave é uma causa importante de complicações cardiovasculares e ósseas, levando a alta morbidade e mortalidade em pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise (HD). O presente estudo objetivou analisar se o índice tornozelo-braquial (ITB), uma ferramenta diagnóstica não invasiva, pode predizer desfechos cardiovasculares nesta população. Métodos: Selecionamos 88 adultos em HD há pelo menos 6 meses, com PTHi sérico>1.000pg/mL. Coletamos dados clínicos, parâmetros bioquímicos e hormonais, e ITB (sonar-Doppler). A calcificação foi avaliada por radiografia lateral do abdome e por escore de calcificação vascular simples (ECVS). Esta coorte foi monitorada prospectivamente entre 2012 e 2019 para desfechos cardiovasculares (óbito, infarto do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral e calcifilaxia) para estimar a precisão do ITB neste cenário. Resultados: Os valores basais foram: PTHi: 1770±689pg/mL, P: 5,8±1,2 mg/dL, Ca corrigido: 9,7±0,8mg/dL, 25(OH)vit D: 25,1±10,9ng/Ml; 65% dos pacientes apresentaram ITB>1,3 (variando de 0,6 a 3,2); 66% tiveram ECVS≥3, e 45% calcificação da aorta (Kauppila≥8). A avaliação prospectiva (51,6±24,0 meses) forneceu os seguintes desfechos cardiovasculares: 11% de óbitos, 17% de IM não fatal, um AVC, 3% de calcifilaxia. Após ajustes, pacientes com ITB≥1,6 tiveram risco 8,9 vezes maior de eventos cardiovasculares (p=0,035), e ITB≥1,8 apresentaram risco 12,2 vezes maior de mortalidade cardiovascular (p=0,019). Conclusão: A presença de calcificações vasculares e rigidez arterial foi altamente prevalente em nossa população. Sugerimos o ITB, uma ferramenta diagnóstica simples e econômica, para ser usada em ambulatório para prever eventos cardiovasculares em pacientes com HPTS grave em HD.

Perfil Clínico e Bioquímico de Pacientes em Hemodiálise com Hiperparatireoidismo Secundário / Clinical and Biochemical Profile of Patients on Hemodialysis with Secondary Hyperparathyroidism

Objetivo: Avaliar o perfil clínico e bioquímico de pacientes com e sem HPTS. Metodologia:Estudo transversal e analítico realizado com 93 pacientes com DRC em HD. Os pacientes foram alocados em dois grupos: sem HPTS (Paratormônio: < 300pg/mL) e com HPTS (Paratormônio: ≥ 300pg/mL). Foram verificados os dados socioeconômicos por meio de questioná-rio semiestruturado. Os dados bioquímicos e antropométricos foram obtidos por meio do prontuário de cada paciente. Tam-bém foram coletadas informações quanto ao tempo de HD, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, atividade física e a razão triglicerídeo/HDL-Coles-terol. Resultados:O gênero feminino apresentou-se prevalente no grupo com HPTS (59,09%, p=0,017). Nos pacientes que não apresentavam HPTS foi detectado maior presença de diabetes mellitus (77,27%, p=0,021). Os pacientes com HPTS diferiram dos pacientes sem HPTS para o hematócrito (p=0,0457), crea-tinina (p=0,0303) e a fosfatase alcalina (p=0,0011). Conclusão:Encontramos diferença ao comparar os grupos quanto aos níveis de hematócrito, creatinina, fósforo e fosfatase alcalina, resultados que podem implicar no estado clínico de indivíduos com HPTS. Essas análises poderão direcionar condutas e estratégias específicas para o acompanhamento da doença e proposta adequada de tratamento, buscando a melhora do quadro clínico e qualidade de vida. (AU)

Objective: To evaluate the clinical and biochemical profile of patients with and without secondary hyperparathyroidism. Methodology: Cross-sectional and analytical study conducted with 93 patients with CKD in HD. The patients were allocated into two groups: without HPTS (Parathyroid hormone: <300pg / mL) and with HPTS (Parathyroid hormone: ≥ 300pg / mL). Socioeconomic data were verified through a semi-structured questionnaire. Biochemical and anthropometric data were obtained from each patient's medical record. Information was also collected regarding HD time, smoking, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, heart disease, physical activity and the triglyceride / HDL-cholesterol ratio. Results: The female gender was prevalent in the group with HPTS (59.09%, p = 0.017). In patients without HPTS, a higher presence of diabetes mellitus was detected (77.27%, p = 0.021). Patients with HPTS differed from patients without HPTS for hematocrit (p = 0.0457), creatinine (p = 0.0303) and alkaline phosphatase (p = 0.0011). Conclusion: We found a difference when comparing the groups regarding hematocrit, creatinine, phosphorus and alkaline phosphatase levels. Results that may imply the clinical status of individuals with HPTS. These analysis may direct specific conducts and strategies for the follow-up of the disease and appropriate treatment proposal, seeking to improve the clinical condition and quality of life. (AU)

Celiac disease as differential diagnosis of normocalcemic hyperparathyroidism / Doença celíaca como diagnóstico diferencial do hiperparatireoidismo normocalcêmico

ABSTRACT There is no recommendation to investigate celiac disease (CD) in patients with elevated parathyroid hormone (PTH) and normal blood calcium if they are asymptomatic, especially if they do not have hypovitaminosis D. CD was diagnosed in a 30-year-old asymptomatic man without vitamin D deficiency, who had total calcium 9.2 mg/dl, 25-hydroxyvitamin D 36 ng/dl, PTH 112 pg/ml, total IgA 42 mg/dl, anti-tissue transglutaminase (tTG) IgA 22 U/ml. Duodenal biopsy by endoscopy confirmed CD. The patient started a gluten-free diet that was maintained. After six months, the patient had total calcium 9.5 mg/dl, 25-hydroxyvitamin D 42 ng/dl, and PTH 48 pg/ml. In most patients with elevated PTH and normal blood calcium, clinical history, assessment of renal function, vitamin D and phosphorus measurement, and calciuria define the cause of secondary hyperparathyroidism. However, in the few cases in which this initial investigation is negative, even asymptomatic individuals should be tested for CD antibodies before the diagnosis of normocalcemic primary hyperparathyroidism is made.

RESUMEN No hay recomendaciones para investigar enfermedad celíaca (EC) en pacientes con niveles elevados de hormona paratiroidea y calcio sérico normal si ellos son asintomáticos, principalmente si no tienen hipovitaminosis D. Reportamos un caso de EC diagnosticada en un hombre de 30 años, asintomático, sin deficiencia de vitamina D. Sus niveles séricos: calcio total 9,2 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 36 ng/dl, hormona paratiroidea 112 pg/ml, inmunoglobulina A (IgA) total 42 mg/dl y anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG) IgA 22 U/ml. Biopsia duodenal por endoscopia confermó el diagnóstico de EC. El paciente empezó una dieta libre de gluten. Después de seis meses, el paciente presentó calcio total 9,5 ml/dl, 25-hidroxivitamina D 42 ng/dl y hormona paratiroidea 48 pg/ml. En la mayor parte de los pacientes con hormona paratiroidea elevada y calcio sérico normal, el historial clínico, la evaluación de la función renal y las mediciones de vitamina D, fósforo y calciuria definen la causa del hiperparatiroidismo secundario. No obstante, en los pocos casos en los cuales esa investigación inicial es negativa, incluso los individuos asintomáticos deben ser examinados para anticuerpos para EC antes que el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario normocalcémico sea establecido.

RESUMO Não há recomendação para investigar doença celíaca (DC) em pacientes com paratormônio (PTH) elevado e cálcio sérico normal se eles são assintomáticos, principalmente se não têm hipovitaminose D. Relatamos um caso de DC diagnosticada em um homem de 30 anos, assintomático, sem deficiência de vitamina D. Os exames apresentaram cálcio total 9,2 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 36 ng/dl, PTH 112 pg/ml, imunoglobulina da classe A (IgA) total 42 mg/dl e antienzima transglutaminase tecidual (tTG) IgA 22 U/ml. Biópsia duodenal por endoscopia confirmou o diagnóstico de DC. O paciente iniciou dieta sem glúten. Após seis meses, apresentou cálcio total 9,5 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 42 ng/dl e PTH 48 pg/ml. Na maioria dos pacientes com PTH elevado e cálcio sérico normal, a história clínica, a avaliação da função renal e as dosagens de vitamina D, fósforo e calciúria definem a causa do hiperparatireoidismo secundário. Porém, nos poucos casos em que essa investigação inicial é negativa, até os indivíduos assintomáticos deveriam ser testados para anticorpos para DC antes de o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário normocalcêmico ser firmado.

The impact of cinacalcet in the mineral metabolism markers of patients on dialysis with severe secondary hyperparathyroidism / Impacto de cinacalcete em marcadores do metabolismo mineral de pacientes em diálise portadores de hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Treating secondary hyperparathyroidism (SHPT), a common condition associated with death in patients with chronic kidney disease, is a challenge for nephrologists. Calcimimetics have allowed the introduction of drug therapies no longer based on phosphate binders and active vitamin D. This study aimed to assess the safety and effectiveness of cinacalcet in managing chronic dialysis patients with severe SHPT. Methods: This retrospective study included 26 patients [age: 52 ± 12 years; 55% females; time on dialysis: 54 (4-236) months] on hemodialysis (N = 18) or peritoneal dialysis (N = 8) with severe SHPT (intact parathyroid hormone (iPTH) level > 600 pg/mL) and hyperphosphatemia and/or persistent hypercalcemia treated with cinacalcet. The patients were followed for 12 months. Their serum calcium (Ca), phosphorus (P), alkaline phosphatase (ALP), and iPTH levels were measured at baseline and on days 30, 60, 90, 180, and 365. Results: Patients with hyperphosphatemia (57.7%), hypercalcemia (23%), or both (19.3%) with iPTH > 600 pg/mL were prescribed cinacalcet. At the end of the study, decreases were observed in iPTH (1348 ± 422 vs. 440 ± 210 pg/mL; p < 0.001), Ca (9.5 ± 1.0 vs. 9.1 ± 0.6 mg/dl; p = 0.004), P (6.0 ± 1.3 vs. 4.9 ± 1.1 mg/dl; p < 0.001), and ALP (202 ± 135 vs. 155 ± 109 IU/L; p = 0.006) levels. Adverse events included hypocalcemia (26%) and digestive problems (23%). At the end of the study, 73% of the patients were on active vitamin D and cinacalcet. Three (11.5%) patients on peritoneal dialysis did not respond to therapy with cinacalcet, and their iPTH levels were never below 800 pg/mL. Conclusion: Cinacalcet combined with traditional therapy proved safe and effective and helped manage the mineral metabolism of patients with severe SHPT.

Resumo Introdução: O tratamento do hiperparatireoidismo secundário (HPTs), patologia comum e associada à mortalidade na doença renal crônica, é um desafio para o nefrologista. Advento dos calcimiméticos propiciou terapêutica medicamentosa diferente da usual, baseada em quelantes de fósforo e vitamina D ativa. O objetivo deste estudo foi avaliar segurança e efetividade de cinacalcete no controle do HPTs grave de pacientes em diálise crônica. Métodos: Estudo retrospectivo 26 pacientes [idade: 52 ± 12 anos; 55% mulheres; tempo em diálise: 54 (4-236) meses], em hemodiálise (N = 18) ou diálise peritoneal (N = 8), com HPTs grave (nível de paratormônio intacto (PTHi) > 600 pg/mL), com hiperfosfatemia e/ou hipercalcemia persistentes, em tratamento com cinacalcete. Período de seguimento de 12 meses. Avaliados níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P), fosfatase alcalina (FA) e PTHi no início do seguimento, 30, 60, 90, 180 e 365 dias. Resultados: Indicações para início do cinacalcete: hiperfosfatemia (57,7%), hipercalcemia (23%), ou ambos (19,3%) com PTH > 600 pg/mL. Ao final do seguimento, observada redução dos níveis PTHi (1348 ± 422 vs. 440 ± 210 pg/mL; p < 0,001), Ca (9,5 ± 1,0 vs. 9,1 ± 0,6 mg/dl; p = 0,004), P (6,0 ± 1,3 vs. 4,9 ± 1,1 mg/dl; p < 0,001) e FA (202 ± 135 vs. 155 ± 109 UI/L; p = 0,006). Eventos adversos: hipocalcemia (26%) e queixas digestivas (23%). No fim do estudo, 73% pacientes utilizavam vitamina D ativada associada ao cinacalcete. Três (11,5%) pacientes, todos em DP, não responderam ao cinacalcete, mantendo níveis PTHi > 800 pg/mL. Conclusão: Utilização de cinacalcete, associado à terapia tradicional, em pacientes com HPTs grave foi segura, eficiente e associada a melhor controle do metabolismo mineral.

Uremic lion face syndrome / Face Leonina na Síndrome Urêmica

Abstract Mineral bone disorder is a common feature of chronic kidney disease. Lion face syndrome is rare complication of severe hyperparathyroidism in end-stage renal disease patients, which has been less commonly reported due to dialysis and medical treatment advances in the last decade. The early recognition of the characteristic facial deformity is crucial to prompt management and prevent severe disfigurement. The authors present a rare case of severe hyperparathyroidism presenting with lion face syndrome and bone fractures.

Resumo O distúrbio mineral e ósseo é uma característica comum da doença renal crônica. A síndrome da face leonina é uma complicação rara do hiperparatireoidismo grave em pacientes com doença renal terminal, que tem sido menos relatada devido aos avanços na diálise e tratamento médico na última década. O reconhecimento precoce da deformidade facial característica é crucial para estimular o tratamento precoce e prevenir a desfiguração severa. Os autores apresentam um caso raro de hiperparatireoidismo grave, apresentando síndrome da face leonina e fraturas ósseas.

Initial surgical results of 500 Parathyroidectomies for Hyperparathyroidism related to chronic kidney disease - mineral and bone disorder / Resultados cirúrgicos iniciais de 500 Paratireoidectomias por Hiperparatireoidismo relacionado a distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica

ABSTRACT Introduction: Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a challenging procedure even for experienced parathyroid surgeons. Over the years, adjuvant techniques have been developed to assist the medical team to improve surgical outcomes. However, medical staff in poor countries have less access to these techniques and the effectiveness of surgery in this context is unclear. Objective: verify the effectiveness of surgery for treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease without adjuvant techniques. Methods: Over a 5-years period, patients with hyperparathyroidism that had clinical therapeutic failure were evaluated for surgical treatment. Total parathyroidectomy with autograft or subtotal resection were the selected procedures. Surgeries were performed in a tertiary hospital in Brazil without the assistance of some of the adjuvant techniques that are usually applied, such as frozen section, nerve monitoring, and gamma probe. Intraoperative PTH and localization pre-operative exams were applied, but with huge restrictions. Results: A total of 518 patients with hyperparathyroidism (128 secondary and 390 tertiary) were surgically treated. Total parathyroidectomy were performed in 81.5%, subtotal in 12.4%, and 61% of patients had a surgical failure. Of all failures, only 1.4% needed a second surgery totaling 98.6% of successful initial surgical treatment. Neck hematoma and unilateral focal fold paralysis occurred in 1.9% and 1.5%, respectively. Conclusion: parathyroidectomy is a safe and reproducible surgical procedure even in the absence of adjuvant techniques.

RESUMO Introdução: O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um procedimento desafiador mesmo para cirurgiões de paratireoide experientes. Ao longo dos anos, técnicas adjuvantes foram desenvolvidas para ajudar a equipe clínica a aprimorar os desfechos cirúrgicos. Contudo, as equipes clínicas de países mais pobres têm menor acesso a tais técnicas, o que faz com que a eficácia da cirurgia nesses contextos não seja tão evidente. Objetivo: Verificar a eficácia da cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica, sem técnicas adjuvantes. Métodos: Ao longo de período de cinco anos, pacientes com hiperparatireoidismo cujo tratamento clínico não resultou em melhora foram avaliados para resolução cirúrgica. Os procedimentos selecionados foram paratireoidectomia total com enxerto autólogo ou ressecção subtotal. As cirurgias foram realizadas em um hospital terciário no Brasil sem o auxílio de algumas das técnicas adjuvantes geralmente aplicadas, como exame de congelação, monitorização neurofisiológica e sonda gama. Exames intraoperatórios de PTH e pré-operatório de localização foram realizados, mas com grandes restrições. Resultados: Um total de 518 pacientes com hiperparatireoidismo (128 secundários e 390 terciários) foram tratados cirurgicamente. Paratireoidectomia total foi realizada em 81,5% e subtotal em 12,4% dos casos; 61% dos pacientes apresentaram falha cirúrgica. De todas as falhas, apenas 1,4% necessitaram de uma segunda cirurgia, totalizando 98,6% de sucesso no tratamento cirúrgico inicial. Hematoma cervical e paralisia unilateral de prega vocal ocorreram em 1,9% e 1,5% dos pacientes, respectivamente. Conclusão: A paratireoidectomia é um procedimento cirúrgico seguro e reprodutível, mesmo na ausência de técnicas adjuvantes.

Risco de quedas e qualidade de vida no distúrbio mineral e ósseo da doença renal: estudo transversal / Risk of falls and quality of life in chronic kidney disease patients with mineral and bone disorder: cross-sectional study

Introdução: As anormalidades ósseas em doentes renais crônicos tornam-nos mais propensos a fraturas que a população geral, além da exposição a eventos clínicos relacionados à queda, que podem interferir na qualidade de vida. Objetivo: Avaliar o risco de quedas e qualidade de vida em doentes renais crônicos com distúrbio mineral e ósseo. Métodos: Estudo transversal, envolvendo 50 pacientes classificados em dois grupos: baixa remodelação (n=20) e alta remodelação (n=30). Foram registrados dados sociodemográficos e clínicos, avaliado o risco de quedas (Escala Internacional de Eficácia de Quedas) e a qualidade de vida (Medical Outcomes Study SF-36). Resultados: A prevalência de risco de quedas entre os pacientes de baixa e de alta remodelação foi 65% e 50% respectivamente, além de um maior comprometimento do estado geral de saúde, avaliado pelo SF-36, nos dois grupos. Conclusão: Foi observado risco elevado de quedas com maior comprometimento dos aspectos físicos relacionados à qualidade de vida.

Introduction: Bone abnormalities in chronic kidney patients make them more prone to fractures than the general population, in addition to exposure to clinical events related to fall, which may interfere with their quality of life. Objective: To evaluate the risk of falls and quality of life in chronic kidney patients with mineral and bone disorders. Methods: A cross-sectional study involving 50 patients classified into two groups: low remodeling (n = 20) and high remodeling (n = 30). Sociodemographic and clinical data were recorded, assessing the risk of falls (International Falls Efficiency Scale) and quality of life (Medical Outcomes Study SF-36). Results: The prevalence of risk of falls among low and high remodeling patients was 65% and 50%, respectively, as well as a greater impairment of SF-36 in both groups. Conclusion: There was a high risk of falls with greater impairment of physical aspects related to quality of life.

Vitamin d deficiency and paratohommonium increase in late postoperative gastric bypass in roux-en-y / Deficiência de vitamina d e elevação do paratohôrmonio no pós-operatório tardio de bypass gástrico em y-de- roux

ABSTRACT Background : Roux-en-Y gastric bypass patients can experience changes in calcium metabolism and hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency. Aim : To evaluate nutritional deficiencies related to the calcium metabolism of patients undergoing gastric bypass with a 10-year follow-up. Method : This is a longitudinal retrospective study of patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass at a multidisciplinary clinic located in the Brazilian southeast region. The study investigated the results of the following biochemical tests: serum calcium, ionized calcium, vitamin D, and parathormone (PTH). The generalized estimating equations (GEE) determined the nutritional deficiencies using a significance level of 5%. Results : Among the patients who finished the study (120 months), 82.86% (n=29) had vitamin D deficiency, and 41.94% (n=13) had high PTH. Postoperative time had a significant effect on PTH (p=0.0059). The percentages of patients with vitamin D, serum calcium, and ionized calcium deficiencies did not change significantly over time. Conclusion : One of the outcomes was vitamin D deficiency associated with secondary hyperparathyroidism. These findings reaffirm the importance of monitoring the bone metabolism of patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass. HEADINGS: Calcium deficiency. Vitamin D deficiency. Secondary hyperparathyroidism.

Resumo Racional: Pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux, podem apresentar alterações do metabolismo do cálcio e hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D. Objetivo: Avaliar as deficiências nutricionais relacionadas ao metabolismo do cálcio de pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux, com seguimento de 10 anos. Método: Um estudo retrospectivo longitudinal foi conduzido com pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux, em uma Clínica Multidisciplinar no Sudeste do Brasil. Investigou-se a frequência do acompanhamento médico e nutricional e os exames bioquímicos de cálcio sérico, cálcio iônico, vitamina D e paratormônio (PTH). Para a análise das deficiências nutricionais, foram utilizadas as Equações de Estimativas Generalizadas (EEG), com nível de significância de 5%. Resultados: Dos pacientes que permaneceram no estudo até o final (120 meses), 82,86% (29), apresentaram níveis de deficiência de vitamina D e 41,94% (13) apresentaram PTH elevado. O efeito do tempo foi significativo para o PTH (p=0,0059). Para a vitamina D, cálcio sérico e cálcio iônico, o percentual de deficiência manteve-se constante ao longo do tempo, sem diferença significativa entre os tempos. Conclusão: A deficiência de vitamina D, associada ao hiperparatireoidismo secundário, foi um desfecho encontrado. Tais achados reafirmam a importância do cuidado com o metabolismo ósseo, em pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux.

Early postoperative parathormone sampling and prognosis after total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism / Dosagem pós-operatória precoce de paratormônio e prognóstico, após paratireoidectoma total por hiperparatireoidismo secundário

Abstract Introduction: There is possibility of a supernumerary hyperplastic parathyroid gland in dialysis patients after total parathyroidectomy and autograft in dialysis patients. Objective: To test if the early postoperative measure of parathyroid hormone (PTH) can identify persistent hyperparathyroidism. Methods: A prospective cohort of dialysis patients submitted to parathyroidectomy had PTH measured up to one week after operation. The absolute value and the relative decrease were analyzed according to clinical outcome of satisfactory control of secondary hyperparathyroidism or persistence. Results: Of 51 cases, preoperative PTH varied from 425 to 6,964 pg/mL (median 2,103 pg/mL). Postoperatively, PTH was undetectable in 28 cases (54.9%). In eight individuals (15.7%) the PTH was lower than 16 pg/mL, in 10 (19.6%) the PTH values were between 16 and 87pg/mL, and in five (9.8%), PTH was higher than 87 pg/mL. Undetectable PTH was more common in patients with preoperative PTH below the median (p = 0.0002). There was a significant correlation between preoperative PTH and early postoperative PTH (Spearman R = 0.42, p = 0.002). A relative decrease superior to 95% was associated to satisfactory clinical outcome. A relative decrease less than 80% was associated to persistent disease, despite initial postoperative hypocalcemia. Conclusion: Measurement of PTH in the first days after parathyroidectomy in dialysis patients may suggest good clinical outcome if a decrease of at least 95% of the preoperative value is observed. Less than 80% PTH decrease is highly suggestive of residual hyperfunctioning parathyroid tissue with persistent hyperparathyroidism, and an early reintervention may be considered.

Resumo Introdução: Em pacientes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto, existe a possibilidade de uma glândula paratireoide hiperplásica residual. Objetivo: Verificar se a medida pós-operatória precoce do hormônio da paratireoide (PTH) após paratireoidectomia total com autoenxerto é útil para indicar uma glândula paratireoide residual ou supranumerária hiperplásica em pacientes dialíticos. Método: Em uma coorte prospectiva de pacientes em diálise submetidos a paratireoidectomia foi medido o PTH até uma semana após à operação. O valor absoluto e o decréscimo relativo foram analisados de acordo como desfecho clínico de controle satisfatório do hiperparatireoidismo ou persistência. Resultados: Em 51 casos, o PTH preoperatório variou entre 425 e 6.964pg/mL (mediana 2.103pg/mL). No pós-operatório, o PTH foi indetectável em 28 casos (54,9%). Em 8 indivíduos (15,7%), o PTH foi menor que 16pg/mL, em 10 (19,6%) os valores de PTH values estiveram entre 16 e 87pg/mL e em 5 (9.8%), o PTH foi superior a 87pg/mL. O PTH indetectável foi mais comum em pacientes com valor de PTH pré-operatório abaixo da mediana do PTH dos casos (p = 0,0002). Houve correlação significativa entre o PTH pré-operatório e o PTH pós-operatório precoce (Spearman R = 0,42, p = 0,002). Um decréscimo relativo superior a 95% associou-se a desfecho clínico satisfatório. O decréscimo relativo inferior a 80% associou-se à doença persistente, apesar de hipocalcemia inicial. Conclusões: A dosagem do PTH nos primeiros dias após à paratireoidectomia em pacientes dialíticos pode sugerir bom desfecho clínico quando há um decréscimo de pelo menos 95% em relação ao valor pré-operatório. O decréscimo inferior a 80% é indicativo de tecido paratireóideo residual com persistência do hiperparatireoidismo e uma reintervenção precoce pode ser considerada.

Custos do tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, com cinacalcete ou paratireoidectomia, para pacientes não controlados com a terapia clínica convencional sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde / Secondary hyperparathyroidism treatment costs with cinacalcet or PTX, for uncontrolled patients with conventional clinical therapy under Brazilian Public Health System perspective

Objetivos: Estimar a população elegível para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS), não controlados com terapia convencional, bem como avaliar a utilização de recursos para o tratamento dessa população com cinacalcete ou paratireoidectomia (PTX). Métodos: Utilização da técnica Delphi por painel de especialistas. A pesquisa foi realizada utilizando questionário estruturado, enviado por meio eletrônico aos especialistas, e seguida de encontro presencial. Os custos foram obtidos de bases de dados governamentais. Apenas custos médicos diretos foram incluídos, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) (em reais no ano de 2014). Os dados foram avaliados pelo Microsoft Excel versão 2013. Resultados: A população no cenário de mundo real indicada para o tratamento com cinacalcete foi de 7.705 pacientes. Já a população real encaminhada para a PTX foi de 7.691 pacientes, sendo esse número 76,3% maior que a população ideal com indicação de PTX, que foi de 1.822 pacientes. O custo estimado do tratamento com cinacalcete foi de R$ 27.712,95 (considerando a dose recomendada em bula para cinacalcete, de 30 a 180 mg/ dia) e de R$ 16.841,85 para PTX (incluindo os períodos pré e pós-cirúrgico). A análise de sensibilidade foi baseada na dose média de cinacalcete, conforme o estudo EVOLVE (66,8 mg/dia). Nesse cenário, o custo do tratamento com cinacalcete foi de R$ 11.924,13 (57% menor que o cenário com a dose de bula). Conclusão: No cenário SUS, o número de pacientes encaminhados para PTX foi 76,3% maior que os idealmente indicados à cirurgia, o que ocorre devido à falta de opções terapêuticas.

Objectives: To estimate patient management patterns, associated medical resource utilization and use of cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients and much uncontrolled with conventional treatment, in the Unified Healthcare System (SUS) setting, in 2014. Methods: An expert panel was carried using the Delphi technique. The research was done by structured and unambiguous questionnaires that were sent by email to the entire Delphi panel, followed by a face meeting. Expense inputs were mainly obtained from government fee schedules and pharmaceutical price tables. Only medical direct costs were included under the perspective of SUS [in 2014 Brazilian Real (BRL)]. Data were analyzed using Microsoft Excel Worksheet version 2013. Results: The eligible population to cinacalcet treatment was 9,513 patients. Considering an ideal scenario, this number goes to 7,705 patients. The estimated population for parathyroidectomy was 7,691 patients in a real scenario and 1,822 in an ideal scenario (76.3% more patients than the ideally suited to the procedure). The estimated annual cost with cinacalcet treatment is 27,712.95 BRL (considering the label dose for cinacalcet) and 16,841.85 BRL for parathyroidectomy (including pre and post-operative period), respectively. A sensitivity analysis was performed considering the cost of cinacalcet treatment using the drug's dose of EVOLVE study (66.8 mg). This scenario showed a total cost of 11,924.13 BRL (57% less than label dose scenario). Conclusion: 76.3% more patients are indicated to the surgery due the absence of other therapeutic options for management of secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients and much uncontrolled with conventional treatment, in the SUS setting.

Cinacalcet in peritoneal dialysis patients: one-center experience / Cinacalcet em diálise peritoneal: a experiência de um centro

Abstract Introduction: Secondary hyperparathyroidism is the target of several therapeutic strategies, including the use of cinacalcet. Most studies were done only in hemodialysis patients, with few data from peritoneal dialysis patients. Objective: The aim of our work was to evaluate the effectiveness of cinacalcet in secondary hyperparathyroidism in a one-center peritoneal dialysis patients. Methods: A retrospective study was performed in 27 peritoneal dialysis patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism (PTHi > 500 pg/mL with normal or elevated serum calcium levels) treated with cinacalcet. Demographic, clinical and laboratory parameters at the beginning of cinacalcet therapy, second, fourth, sixth months after and at the time it was finished were analyzed. Results: Patients were under peritoneal dialysis at 30.99 ± 16.58 months and were treated with cinacalcet for 15.6 ± 13.4 months; 21 (77.8%) patients showed adverse gastrointestinal effects; PTHi levels at the beginning of cinacalcet therapy were 1145 ± 449 pg/mL. The last PTHi levels under cinacalcet therapy was 1131 ± 642 pg/mL. PTHi reduction was statistically significant at 2 months after the beginning of cinacalcet (p = 0.007) but not in the following evaluations. Conclusion: It is necessary the development of new forms of cinacalcet presentation, in order to avoid gastrointestinal effects adverse factors and to improve therapeutic adherence.

Resumo Introdução: O hiperparatiroidismo secundário é alvo de várias estratégias terapêuticas, incluindo a utilização de cinacalcet, sendo escassos os resultados referentes aos doentes em diálise peritoneal. Objetivo: Propusemo-nos a avaliar a eficácia da terapêutica com cinacalcet no tratamento dos doentes com hiperparatiroidismo secundário numa unidade portuguesa de diálise peritoneal. Métodos: Estudo retrospectivo que incluiu 27 doentes em diálise peritoneal com hiperparatiroidismo secundário moderado a grave (PTHi > 500 pg/mL) tratados com cinacalcet. Foram analisados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais à data de início da terapêutica, ao segundo, quarto e sexto mês e à data do fim do estudo ou da suspensão do mesmo. Resultados: Os doentes estavam em diálise peritoneal há 30,99 ± 16,58 meses e foram tratados com cinacalcet durante 15,6 ± 13,4 meses; 21 (77,8%) doentes apresentaram efeitos adversos gastrointestinais. Os valores de PTHi no início da terapêutica com cinacalcet eram 1145 ± 449 pg/mL. Os últimos valores de PTHi foram 1,131 ± 642 pg/mL. A redução da PTHi foi estatisticamente significativa aos 2 meses após o início do cinacalcet (p = 0,007), mas não nas avaliações subsequentes. Conclusão: Torna-se necessário o desenvolvimento de novas formas de apresentação do cinacalcet, de modo a evitar os efeitos adversos gastrointestinais e melhorar a adesão terapêutica.

The deceptive concept of hypoparathyroidism and recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients: are we offering a Procrustean bed to some patients? / O enganoso conceito de hipoparatireoidismo e recidiva após paratireoidectomia em pacientes dialíticos: estamos oferecendo uma cama de Procrustes a alguns pacientes?

ABSTRACT Objective: to analyze the frequency of hypoparathyroidism and of its recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients according to different existing classifications. Methods: we conducted a retrospective study of 107 consecutive dialysis patients undergoing total parathyroidectomy with immediate autograft in a tertiary hospital from 2006 to 2010. We studied the changes in PTH levels in the postoperative period over time. Were grouped patients according to different PTH levels targets recommended according to the dosage method and by the American and Japanese Nephrology Societies, and by an International Experts Consortium. Results: after parathyroidectomy, there was sustained reduction in serum calcium and phosphatemia. The median value of PTH decreased from 1904pg/ml to 55pg/ml in 12 months. Depending on the considered target level, the proportion of patients below the target ranged between 17% and 87%. On the other hand, the proportion of patients with levels above the target ranged from 3% to 37%. Conclusion: the application of different recommendations for PTH levels after parathyroidectomy in dialysis patients may lead to incorrect classifications of hypoparathyroidism or recurrent hyperparathyroidism and resultin discordant therapeutic conducts.

RESUMO Objetivo: analisar as frequências de hipoparatireoidismo e de recidiva do hiperparatireoidismo após paratireoidectomia em pacientes dialíticos de acordo com diferentes classificações existentes. Métodos: estudo retrospectivo de 107 pacientes dialíticos consecutivamente submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto imediato em um hospital terciário no período de 2006 a 2010. A variação dos níveis de PTH no pós-operatório foi estudada ao longo do tempo. Os pacientes foram agrupados de acordo com diferentes metas de níveis de PTH recomendados de acordo com o método de dosagem e pelas sociedades de nefrologia americana, japonesa e de um consórcio internacional de especialistas. Resultados: após a paratireoidectomia, houve redução sustentada da calcemia e fosfatemia. O valor mediano do PTH reduziu-se de 1904pg/ml para 55pg/ml, em 12 meses. Dependendo do nível alvo considerado, a proporção de pacientes abaixo da meta variou entre 17% e 87%. Ao contrário, a proporção de pacientes com níveis acima da meta variou de 3% a 37%. Conclusão: O emprego de diferentes recomendações de níveis de PTH em pacientes dialíticos após paratireoidectomia pode levar a classificações incorretas de hipoparatireoidismo ou hiperparatireoidismo recidivado e implicar em condutas terapêuticas discordantes.

Effectiveness and safety of a 6-month treatment with paricalcitol in patients on hemodialysis with secondary hyperparathyroidism / Eficácia e segurança do tratamento de 6 meses com paricalcitol em pacientes em hemodiálise com hiperparatiroidismo secundário

Abstract Introduction: The mineral bone disorder, particularly secondary hyperparathyroidism, in chronic kidney disease (CKD) has a systemic impact affecting not only bone metabolism. Therefore its correction is important to prevent cardiovascular, inflammatory and immune diseases. Objective To assess the effectiveness and safety of intravenous paricalcitol administered over a 6 month period for the treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients undergoing conventional hemodialysis, with close follow-up of treatment response. Methods: A phase 4 clinical trial was performed comparing clinical and laboratory data before and after 6 months of treatment. SHPT patients undergoing hemodialysis who were naïve to vitamin D metabolites or had failed to current therapy were included. Clinical and laboratory characteristics were analyzed. Efficacy analyses were based on intact parathyroid hormone (iPTH) levels and were performed using data from patients who completed 6 months of treatment. Results: Nineteen of the 26 patients enrolled completed 6 months of treatment. All patients exhibited reduced baseline iPTH levels (mean reduction, 371.8 pg/mL; 95% CI, 273.3-470.2 pg/mL]; 17 patients (89.5%) had reductions exceeding 30%. Twelve patients (63%) achieved therapeutic success (defined as iPTH serum levels 150-300 pg/mL), with a median time of 2 months from the beginning of treatment. All reported episodes of hypercalcemia (n = 2) and hyperphosphatemia (n = 34) were asymptomatic. No major therapy-related serious AEs were reported. Conclusion: Paricalcitol was safely administered and was associated with significant decreases in iPTH levels over the study period.

Resumo Introdução: A doença metabólica óssea, em particular o hiperparatireoidismo secundário, na doença renal crônica (DRC) tem um impacto sistêmico que afeta nem só o metabolismo ósseo. Por tanto, sua correção é importante para prevenir as doenças do sistema imunitário, inflamatório e cardiovascular. Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do paricalcitol intravenoso administrado durante um período de 6 meses no tratamento do hiperparatireoidismo secundário (SHPT) em pacientes submetidos a hemodiálise convencional, com acompanhamento de perto da resposta do tratamento. Métodos: Realizou-se um ensaio clínico de fase 4 que comparava os dados clínicos com os dados do laboratório antes e depois dos 6 meses de tratamento. Incluíram-se os pacientes SHPT em hemodiálise sem experiência com os metabólitos da vitamina D ou que fracassaram com a terapia em uso. Analisaram-se as características clínicas e de laboratório. As análises de eficácia se basearam nos níveis do hormônio da paratireóide intacto (iPTH) e foram realizadas usando dados dos pacientes que completaram os 6 meses de tratamento. Resultados: Dezenove dos 26 pacientes registrados completaram os 6 meses de tratamento. Todos os pacientes mostraram níveis de referência iPTH reduzidos (redução média, 371,8 pg/mL; 95% CI, 273,3-470.2 pg/mL]; 17 pacientes (89,5%) tiveram reduções superiores a 30%. Doze pacientes (63%) conseguiram o sucesso terapêutico (definido como níveis de soros iPTH de 150-300 pg/mL), com um tempo médio de 2 meses a partir do início do tratamento. Todos os episódios de hipercalcemia (n = 2) e de hiperfosfatemia (n = 34) reportados foram assintomáticos. Não se informaram AEs graves importantes relacionados à terapia. Conclusão: O paricalcitol foi administrado de forma segura e se associou às reduções significativas nos níveis de iPTH durante o período do estudo.

Cost-effectiveness analysis of paricalcitol versus calcitriol for the treatment of SHPT in dialytic patients from the SUS perspective / Análise de custo-efetividade de paricalcitol versus calcitriol no tratamento do HPTS em pacientes do SUS dialíticos, da perspectiva

Abstract Introduction: Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a consequence of chronic kidney disease. The treatment at the Brazilian Unified Heath System (SUS) is performed with calcitriol, a drug which favors hypercalcemia and/or hyperphosphatemia, hindering the control of SHPT. Another option is paricalcitol, which causes parathormone (PTH) suppression faster than calcitriol, with minor changes in calcium-phosphorus product and calcium and phosphorus serum levels. Objective: This study aims to develop a cost-effectiveness analysis of paricalcitol versus calcitriol for patients in dialytic treatment with SHPT, from the SUS perspective. Methods: A Markov decision model was developed for patients ≥ 50 years old with end stage renal disease in dialytic treatment and SHPT. Quarterly cycles and a lifetime time horizon were considered. Life years (LY) gained were assessed as clinical outcome. Clinical and economic inputs were obtained from systematic literature review and official databases. Costs are presented in Brazilian real (BRL), for the year 2014. Results: In the base case: paricalcitol generated a clinical benefit of 16.28 LY gained versus 14.11 LY gained with calcitriol, total costs of BRL 131,064 and BRL 114,262, respectively, determining an incremental cost-effectiveness ratio of BRL 7,740 per LY gained. The data robustness was confirmed by the sensitivity analysis. Conclusions: According to cost-effectiveness threshold recommended by the World Health Organization for 2013, the treatment of SHPT in patients on dialysis with paricalcitol is cost-effective when compared to calcitriol, from the public healthcare system perspective, in Brazil.

Resumo Introdução: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma consequência da doença renal crônica. O tratamento no SUS é realizado com calcitriol, que favorece a hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, dificultando o controle do HPTS. Uma opção clinicamente relevante é o paricalcitol, que ocasiona a supressão do paratormônio (PTH) de forma mais rápida que o calcitriol e com menores alterações nas taxas séricas de cálcio, fósforo e do produto cálcio-fósforo. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo desenvolver uma análise de custo-efetividade de paricalcitol versus calcitriol para pacientes em diálise com HPTS, perspectiva do SUS. Métodos: Foi desenvolvido um modelo de decisão de Markov para a população ≥ 50 anos, com DRC em diálise e HPTS. Foram considerados ciclos trimestrais e um horizonte temporal lifetime. O desfecho clínico avaliado foram os anos de vida ganhos. Dados foram obtidos a partir de revisão sistemática da literatura e bases de dados oficiais. Custos em reais (R$), ano de 2014. Resultados: No caso base: paricalcitol gerou benefício clínico de 16,28 anos de vida ganhos versus 14,11 anos de vida ganhos com calcitriol, custos totais de R$ 131.064 e R$ 114.262, respectivamente. A razão de custo-efetividade incremental de R$ 7.740 por ano de vida salvo. Dados robustos confirmados pela análise de sensibilidade. Conclusão: De acordo com o limiar de custo-efetividade recomendado pela Organização Mundial de Saúde para o ano de 2013, o tratamento de pacientes com HPTS em diálise com paricalcitol é custo-efetivo, comparado ao calcitriol, perspectiva SUS.

Hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica em pacientesem diálise no Pará - Brasil / Secondary hyperparathyroidism to chronic renal disease in dialysis patients in Para – Brazil

Objetivo: estabelecer a frequência do hiperparatireoidismo secundário entre pacientes em terapia renal substitutiva em serviço de nefrologia do sudeste do Pará (Brasil).Métodos: estudo do tipo transversal retrospectivo e descritivo realizado com levantamento de dados em sistema eletrônico de prontuários referentes ao primeiro semestre de 2014.Resultados: foram analisados dados de 108 pacientes, com média de idade de 47,8 ± 12,0 anos (20-65), sendo 64 (59,3%) do sexo masculino. A frequência de hiperparatireoidismo secundário foi de 57,4%, correspondendo a um total de 62 pacientes com paratormônio acima de 300 pg/ml. Um nível de paratormônio superior a 1000 pg/ml foi encontrado em 12,0% (n=13) da amostra. Conclusão: a ocorrência de hiperparatireoidismo secundário encontrada foi similar a outros estudos retrospectivos já publicados. Este levantamento de dados pode colaborar para melhorar o planejamento da assistência a pacientes em diálise.

Objective: to establish the frequency of secondary hyperparathyroidism on renal replacement therapy patients on the nephrology service of southeast Para (Brazil). Methods: retrospective cross-sectional survey based on available electronic medical records data referring to the first semester of 2014.Results: data from 108 patients with an average age of 47.8 ± 12.0 years (20-65) were analyzed, 64 patients (59.3%) were male. The frequency of secondary hyperparathyroidism was 57.4%, corresponding to a total of 62 patients with parathyroid hormone above 300 pg/ml. Parathyroid hormone levels greaterthan 1000 pg/ml were found in 12.0% (n=13) of the sample. Conclusion: the occurrence of secondary hyperparathyroidism was similar to other retrospective studies published. This data collection can contribute to improve the assistance program for dialysis patients.